| Ｑ 1 |
あなたのお名前、年齢、ご職業、家族構成など、あなたご自身が書いても許されると思う程度に教えてください。
（ハンドルネームや匿名でも結構です。） |
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| Ｑ 2 |
返信用メールアドレス |
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| Ｑ 3 |
性別 |
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| Ｑ 4 |
どうされましたか？ |
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| Ｑ 5 |
その問題はどれくらい深刻にお考えですか？ |
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| Ｑ 6 |
その問題があなたを苦しめるいちばんの理由や原因はありますか？ |
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| Ｑ 7 |
その問題を相談できる人はいますか？ |
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| Ｑ 8 |
今までに誰かから何かアドバイスを貰いましたか？ |
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| Ｑ 9 |
もしもあなたが誰にも相談できない場合、
誰にも相談していない理由をいくつでもお答え下さい。
（この質問があてはまらない人は結構です） |
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| Ｑ 10 |
今回向き合っておられる問題について、
今どんなお気持ちですか？ |
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| Ｑ 11 |
今までに解決のために何か取り組んだことや、今取り組んでいること、または取り組みたいことはありますか？
（何も無い場合は取り組んでない事情をお書きください）
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| Ｑ12 |
誰のため
または何のために
その問題を解決する必要があるとお考えですか。 |
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| Q13 |
その問題が解決出来ることで、あなたが得るメリット、
また逆に解決出来ないことであなたが被るデメリットは何ですか。 |
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| Q14 |
その他に、どうしても書いておきたいこと、また、こちらに対する要望や質問など何なりとお書き下さい
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